整骨院・鍼灸で保険は使える？適用条件を解説【広島市安佐南区】　

こんにちは！広島市安佐南区の「はな鍼灸整骨院」です。

普段の生活の中で、急にお身体の痛みに襲われることはありませんか？

•      「急に腰が痛くなったけれど、整骨院で保険は使えるのかな？」

•      「肩こりや長引く腰痛でも、保険で診てもらえるのだろうか…」

•      「日常のちょっとした動作で痛めたんだけど、これって『ケガ』に入るの？」

当院にお問い合わせいただくご相談の中でも、特に多いのがこうした「保険適用」に関する疑問です。この記事では、整骨院（柔道整復）と鍼灸（はり・きゅう）それぞれの保険適用ルールを、具体例と当院での実例を交えてわかりやすく解説します。

まずは結論：保険が使えるのはこんなケース

■ 整骨院（柔道整復） 「いつ・どこで・どうやって」痛めたかが明確な急なケガ（捻挫・打撲・挫傷・骨折・脱臼）が対象です。 ■ 鍼灸（はり・きゅう） 神経痛や慢性腰痛など長引く症状が対象です。医師の同意書が必要になります。 ■ 対象外の場合も安心してください 慢性的な肩こりや疲労は保険の対象外ですが、症状に合わせた自費施術でしっかり対応できます。

 

整骨院と鍼灸とでは、保険が使えるルールや条件が全く異なります。「病院と一緒に通っていたら、後から手続きで困ってしまった…」というトラブルを防ぐためにも、順を追って詳しく見ていきましょう。

整骨院（柔道整復）で健康保険が使える条件

整骨院で健康保険が適用できるのは、原則として「①いつ ②どこで ③どうやって痛めたか」という負傷原因が明確なケガ（急性・亜急性の外傷）に限られます。

整骨院で保険を申請する際には「療養費支給申請書」という書類を作成しますが、ここには痛めた原因を正確に記載する欄があります。そのため、「いつの間にか痛くなっていた」「特にきっかけはない」という場合は、制度上、保険申請を通すことができません。

保険適用となる4つのケガ

法律上で対象と定められているのは、主に以下の負傷です。

•      骨折・脱臼（※応急手当を除き、継続して施術する場合は医師の同意が必要です）

•      打撲（打ち身）

•      捻挫（関節をひねって痛めたもの）

•      挫傷（肉離れなど、筋肉や筋膜を痛めたもの）

「日常のふとした動作」でも保険適用の対象になります

「ケガ」と聞くと、出血を伴う大きな傷やスポーツでの激しい接触、骨折などをイメージされるかもしれません。しかし、決してそんな大げさなものだけではありません。急激な負担（外力）がかかって痛めたケースであれば、日常のふとした動作であっても、立派な負傷（捻挫や挫傷）として保険適用の対象になります。

部位別・保険適用になる例とならない例【一覧表】

「自分のこの痛みはどうなのかな？」と迷う方も多いと思いますので、日常でよくある具体例を部位別にまとめました。ご自身の状況と照らし合わせて確認してみてください。

部位	保険適用になる例	対象外になる例
首	作業中に不意に急激に振り返った時や、朝起きて頭を起こそうとした時に首の筋肉や関節を痛めた	デスクワークや長時間のスマホ操作、姿勢の崩れによる慢性的な首こり・肩こり
肩	高い場所の荷物を取ろうと手を伸ばした際、重い荷物に不意に腕を強く引っ張られて肩を痛めた	年齢による四十肩・五十肩の慢性的な痛みや、慢性的な疲労
腰	重い荷物を持ち上げた瞬間や、体勢を崩して急激に腰をひねって痛めた（ぎっくり腰・急性腰痛）	長年続いている慢性腰痛、日常の疲労蓄積による重だるさ
膝	階段で段差を踏み外して強く足を着き、その衝撃で膝を痛めた／よろけて膝をひねった	加齢に伴う膝関節の慢性的な痛みの増悪
手首・足首・肘	道路の段差で足首を強くくじいた／重い鍋を持ち直そうと踏ん張って手首をひねった	長時間の立ち仕事や手作業、使いすぎによる慢性的な疲労

 

保険が使えるかどうかの見分け方 ポイントは「その瞬間にガツン・グキッと急激な負荷（痛くなった瞬間のきっかけ）があったかどうか」です。 「昨日／自宅で／荷物を持ち上げて腰を痛めた」のように、いつ・どこで・どうやってがハッキリ言える急な痛みなら保険の対象です。慢性的なコリや疲れは対象外ですが、「急に痛めたキッカケ」があれば保険でしっかりサポートできます。

 

整形外科など病院と併用するときの注意点

同じ部位での「二重受診」はできません

医療機関（病院）ですでに治療を行っている同じ部位は、整骨院で重ねて保険を使うことはできません（二重診療の禁止）。

部位が違っても「同日受診」はできません

実務上、特に注意が必要なのが「同日受診」です。たとえ別の部位（例：病院では膝、整骨院では腰）であっても、同じ日に病院と整骨院の両方を受診することはできません。

保険者（健康保険組合など）から「医療費の過剰請求や重複診療になっていないか？」と厳しく確認され、整骨院での支給が拒否（返戻）されてしまうためです。患者様に後から全額自己負担が発生するトラブルを防ぐためにも、病院を受診された日は、整骨院での保険施術はお控えいただくようお願いいたします。

整骨院の保険はいつまで使える？適用期間のルール

整骨院で健康保険が使えるのは、基本的に「最近起きたケガ（急性・亜急性の外傷）」に限られています。ケガの治療が長期化し、状態が「慢性的な症状」に変化した場合は、国の定めたルールにより保険をお使いいただくことができません。

そのため当院では、お体の回復に合わせて保険治療を一度終了（治癒）とさせていただくか、慢性症状に対応した自費施術への切り替えをご案内しております。適切な保険運用のための取り組みですので、ご理解とご協力をお願いいたします。

鍼灸(はり・きゅう)で健康保険が使える条件

一方、鍼灸施術での保険適用は、整骨院の「急なケガ」とは異なり、慢性的な病気や長引く痛みが対象となります。制度上は「慢性的な病気で、医師による適当な治療手段（投薬や手術など）がなく、鍼灸によって改善が見込まれるもの」とされています。

保険の対象となる主な症状（6疾患＋その他）

法令上、以下の疾患が指定されています。

•      神経痛（坐骨神経痛、手足のシビレなど）

•      リウマチ（各関節が痛む慢性症状）

•      頸腕症候群（首から肩、腕にかけての痛みやシビレ）

•      五十肩（肩が上がらないなどの慢性痛）

•      腰痛症（長引く慢性的な腰痛）

•      頸椎捻挫後遺症（むち打ちなどの事故後の後遺症）

•      その他（上記以外でも、医師が「慢性的な痛みがあり鍼灸が必要」と認めた症状）

「自分の症状は上の名前に当てはまらないかも…」という場合でも、医師が認めて同意書を発行すれば「その他」として適用が認められますのでご安心ください。

鍼灸の保険には「医師の同意書」が必要です

鍼灸で保険を使うには、あらかじめ医療機関を受診し、医師に同意書へ記入してもらう必要があります。手続きに必要な専用の用紙は当院でご用意しておりますので、まずは当院へご相談くださいね。

同じ症状での「病院との併用」はできません

同じ症状（例：腰痛症）で、病院で薬（痛み止めや湿布など）をもらっていたり、リハビリを受けたりしている期間は、鍼灸で保険を使うことができません（併用する場合は自費施術となります）。

トラブルを防ぐための注意点【当院の実例あり】

健康保険を使った施術では、国や各健康保険組合のルールに基づいた適切な運用が必要です。患者様が後から困ってしまうことがないよう、いくつか重要な注意点をお伝えします。

保険者から「確認書類（回答書・アンケート）」が届くことがあります

施術を受けてから数ヶ月後に、ご加入の健康保険組合（保険者）から「負傷原因の照会（回答書）」という確認書類がご自宅に届く場合があります。

•      全員に届くわけではありません（ランダムで届くこともあれば、届かないこともあります）

•      届いたからといって不安に思う必要はありません（不正の疑いではなく、正規の事務的な確認手続きです）

【重要】回答書が届いたら、提出前に必ず当院へご相談ください 回答書の記載内容が、当院で作成・同意いただいた申請書の内容（痛めた日付や原因）と喰い違うと、保険者から保険金が支払われず（返戻・不支給）、患者様に全額自己負担が発生するリスクがあります。 数ヶ月前のことになると「いつ・どうやって痛めたか忘れてしまった」ということもよくあります。ご自身だけで判断して回答・投函せず、当院で控えと照合しながら正しい書き方をアドバイスさせていただきます。

 

実例：転職で保険証が変わったら、同じケガでも不支給になったケース

現在、国でも運用の統一化が進められていますが、法律上「支払い判断の決定権が各保険者にある」ため、保険者によって判断基準に差が出ることがあります。実際に当院で起こった事例をご紹介します。

ある患者様がケガの治療で当院に通院中、ご転職により保険証が新しくなりました。通院内容やケガの状態、痛めた原因は全く同じままでした。しかし、新しい保険者に申請したところ、不支給（保険適用外）と判断されてしまったのです。

•      前の保険者：まったく問題なく保険適用

•      新しい保険者：同じケガ・同じ治療内容なのに不支給（全額自己負担）

このように「全く同じケガや治療であっても、保険者が変わることで判断が分かれるケース」が実務上どうしても存在します。通院中に転職や扶養外れなどで保険証が変わる（または変わる予定がある）場合は、トラブルを防ぐためにも、すみやかに受付へお申し出ください。

「自分の痛みは保険の対象かな？」と迷ったら

ここまで詳しいルールをお話ししてきましたが、「これは保険が利くケガなのか、それとも慢性的なものなのか」を患者様ご自身で正確に判断するのはとても難しいことです。ご自身だけで悩む必要はまったくありません。

当院では、施術に入る前の問診とカウンセリングで、いつ・どのような状況で痛みが出たのか（負傷理由）を丁寧にお伺いし、お身体の状態をしっかりと検査・確認いたします。

•      保険が適用できる場合：正確な手続きを行い、保険を適用してスムーズに施術を行います

•      保険が適用できない場合：なぜ適用外なのかを分かりやすくご説明し、辛い痛みを早期に改善するための最適な「自費施術プラン」をご案内いたします

「保険が利かないから通えない・治療できない」ということは決してありませんので、どうぞ安心してお越しくださいね。

よくある質問（FAQ）

Q. 慢性的な肩こりや腰痛でも保険は使えますか？

A. 整骨院では慢性的なコリや疲労は保険の対象外です。ただし「急に痛めたきっかけ」がある場合は対象になることがあります。また、長引く慢性腰痛は、医師の同意書があれば鍼灸で保険が使える場合があります。まずは一度ご相談ください。

Q. 病院に通院中ですが、整骨院でも保険を使えますか？

A. 病院で治療中の同じ部位には、整骨院で重ねて保険を使うことはできません。また、別の部位であっても同じ日に病院と整骨院の両方を受診することはできませんのでご注意ください。

Q. 鍼灸で保険を使うには何が必要ですか？

A. 医師の同意書が必要です。専用の用紙は当院でご用意しておりますので、受診の流れも含めてお気軽にご相談ください。

Q. 保険が使えない場合は施術を受けられませんか？

A. ご安心ください。保険適用外の場合も、お身体の状態に合わせた自費施術プランをご提案し、症状の早期改善をサポートいたします。

Q. 初めて行くときは何を持っていけばいいですか？

A. 保険適用の確認やスムーズなご案内のため、初診の際は必ず「健康保険証（またはマイナ保険証）」をお持ちください。

まとめ｜判断に迷ったら、はな鍼灸整骨院へご相談ください

整骨院や鍼灸院の保険適用は、国や健康保険組合によってルールが細かく定められています。痛みを「これくらいなら…」と我慢して放置してしまうと、かばった他の部位まで痛めてしまったり、治りが遅くなってしまったりすることがあります。

「自分のこの痛みは保険の対象になるのかな？」「病院にも通っているけれど大丈夫かな？」と迷われた場合は、自己判断なさらず、まずは一度、安佐南区のはな鍼灸整骨院にご相談ください。

※実際の保険適用の可否につきましては、ご来院時の問診や検査にて、お身体の状態や痛めた原因（発生機序）を詳しくお伺いした上で適切に判断させていただきます。

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この記事の執筆者 執筆・監修：院長 河野 伸（鍼灸師） 執筆協力：新宮 優一（柔道整復師）